江苏招标网

 询价采购通知

采购编号：SZWK2018-Z-X-052-A号

(略) 市 (略) (略) 受 (略) 工业园区国际科 (略) 委托，对其拟采购的宣传活动类物料 (略) 询价采购，欢迎符合第五条规定条件的供应商参加。

一、采购编号：SZWK2018-Z-X- 052-A号

二、采购方式：询价

三、采购项目名称：宣传活动类物料采购

四、采购预算： *** 元

五、供应商资格条件：

1、具有独立承担民事责任的能力；

2、具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；

3、 (略) (略) 必需的人员和专业技术能力；

4、有依法 (略) 会保障资金的良好记录；

5、参加采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录；

6、法律、行政法规规定的其他条件。

六、采购标的物技术参数及数量要求（ (略) 代理机构领取图片，否则为废标）：

备注：1、标的物采购数量为估算数量，具体采购数量以实际采购数量为准，据实结算。

七、质量要求：

1、响应供应商应严格按照采购文件的有关规定提供合格商品，保证货物为全新、未使用的原装正品。

2、响应供 (略) 有产品应符合技术 (略) 标称的规格、参数和标准。其质量必须符合产品 (略) 业标准， (略) 检验标准。

3、成品保护：成交供 (略) 供货物在验收移交前的保护工作。

八、售后服务及交付期：

1、产品免费质保期不低于一年。产品出现问题后，成交单位应以优良的服务态度4小时 (略) 支持，完成采购方提出的维修要求。

2、交货地点：依照实际需求配送，由供应商负责办理运输，直接送至 (略) 工业园区国际科 (略) 指定地点。

（1）星湖街328号创意产业园11栋602单元

（2）金鸡湖大道1355号，国际科技园三期2F2B单元      

（3）金鸡湖大道88号，人工智能产业 (略)

（4）澄阳路116号阳澄湖科创园1A- (略)     

3、送货时间： 按招标人要求时间送货（招标人至少提前7天通知送货，每月送货2次， (略) 通知、协商）。

4、采购周期：1年

九：报价要求：报价需要不含税价、税率、含税价，成交价以不含税价为准。成交供应商需提供增值税专用发票

十、付款方式：

合同签订生效后，每次送货经甲方验收合格并在送货单上签字确认，中标人每月根据采购人实际需求送货并开具对应金额的增值税专用发票，采购人在收到符合财务要求发票后的30日内支付全款。乙方应派专人或使用挂号信件或特快专递等方式及时将发票送达甲方，如逾期送达导致甲方损失的， (略) 有责任，同时甲方有权延迟付款且不承担任何责任。若乙方开具的发票不规范、不合法或涉嫌虚开， (略) 有法律责任。

十一、询价采购程序：

1、供应商按规定时间递交询价响应文件。

2、采购代理机构负责主持询价开标活动。

3、询价小组（由相关专家及采购人代表组成）按询价文件要求对各响应文件的有效性、完整性和 (略) 审查，确定合格响应供应商。

4、报价均超过采购预算的或实质性响应采购文件要求的供应商不足3家的，询价采购失败。

5、询价小组在审查时，可以书面要求供应商对响应文件中含义不明确、同类问题表述不一致、有明显文字和计算错误或者某些分项报价明显不合理或者低于成本，有可能影响服务质量或不能诚信履约等内容作出必要的澄清、说明或者更正。供应商的澄清、说明或者更正不得超出响应文件的范围或者改变响应文件的实质性内容。

6、为保证在询价小组要求供应商解释或者澄清其响应文件时能够及时得到回复，在评审开始后，供应商应保持其响应文件上联系方式的通讯畅通；供应商法定代表人或授权代理人或自然人本人也可以直 (略) 等候。供应商的澄清、说明或者更正应在询价小组向其提出澄清、说明或者更正要求后三十分钟内以书面形式提交给评审小组，该书面材料由法人代表或委托人签字或加盖公章。在评审期间、如询价小组联系未果（在十分钟内联系五次）或者供应商在三十分钟内未能按时提交，则视为供应商放弃上述权利，相关后果自负。

7、询价小组对每个供应商的询价响应文件按询价采购通 (略) 评审并给出评审意见。

8、询价小组根据询价评审办法确定询价成交供应商。

十二、询价响应文件的组成及编制要求：

（一）文件组成：

1、询价响应函；（后附格式）

2、询价响应报价表；（后附格式）

3、授权委托书原件、（后附格式）法定代表人身份证复印件、被授权人身份证复印件；

4、企业营业执照及税务登记证副本复印件；

5、投标产品配置或技术参数响应对照表；（后附格式）

6、售后服务承诺；

7、产品相关资料；

8、与本次询价有关的其他资料（如有）。

（二）文件的编制和密封要求：

1、询价响应文件为一份正本，二份副本，需装订成册；

2、询价响应文件每页须企业法定代表人签章或盖公章；

3、询价响应文件须装袋密封， (略) 须加盖单位公章，封面应注明采购项目名称、采购编号和响应单位名称，联系人，联系电话等。

十三、投标保证金：无

十四、递交询价响应文件时间、地点：

1、递交时间： * 日9:00~10:00（ (略) 时间）

2、递交截止时间： * 日10:00（ (略) 时间）

3、递交地点： (略) 市干将西路120号3号楼四楼 (略) 市 (略) (略) 前台

4、本项目将于 * 日下午在 (略) 市 (略) (略) (略) 评审。

十五、询价评审办法：

1、在报价未超过采购预算的前提下，质量和服务均能满足询价采购文件实质性响应要求且税前报价最低的供应商作为成交供应商。

2、如出现两个或两个以上最低税前报价相同的响应供应商，则 (略) 选择成交供应商。

十五、综合说明：

1、本次询价采购共一个标段， (略) 投标段内的 (略) 响应，并一次报出不得更改的价格。 (略) 有货物的提供、运输、装卸、安装、调试、使用培训、售后服务、增值税费、利润等一切费用，询价响应价格不得 (略) 价格。

2、成交供应商在到采购代理机构领取本次询价采购的成交通知书时须按采购预算1.5%向采购代理机构支付成交服务费。

3、本次询价采购活动采购方已授权询价小组直接确定成交供应商。

4、第一成交供应商（评审合格的最终最低价）在接到招标机构发出的成交通知书后，应根据相关法律法规、 (略) 人签订合同，该合同应当在30日以内签订完成。期间，如成交供应商对于拟签合同文本有疑问的应积极、 (略) 机构、招标人沟通。逾期，可视为第一成交供应商自动放弃成交（中标）权益，可以根据询价文件直接确定第二候选成交供应商（评审合格的最终次低价）递补为成交人， (略) 机构均不对第一成交供应商的损失承担任何责任与赔偿。

以上物料采购估算清单是采购人根据往年主要物料的采购数量、品类估算而成，对应采购预算亦是估算价格。实际供货过程中，成交人的供货数量、品类将根 (略) (略) 调整（即：成交人的供货数量可能会多余或者少于物料采购估算清单中的工作量；成交人的供货品类亦可能多于或者少于物料采购估算清单中的主要物料品类）当出现物料采购估算清单以外的同类物料，原则上单价低于1000元的物料可以由成交人直接供货，单价高于1000元的物料则由采购人依照国企采购要求组织比价 (略) 采购，具体以实际为准。以上各类物料采购，无论是否包含在物料采购估算清单中，只要是由成交人供货的，均计入合同估算价格结算，本合同价款为暂定价款，实际结算物料品类、数量、金额等，均以采购人每批次通知送货的实际需求为准。本 (略) 期1年，合同到期或者 (略) 结束（先到为准），则合同自动解除

十六、合同主要条款

物料采购合同

合同名称：          1          物料采购合同

甲方（采购方）： (略) 工业园区国际科 (略)

乙方（供应商）：                   2                

根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、法规的规定，甲乙双方经过 (略) 协商，就货物采购事宜达成一致，特签订本合同，以资共同遵守。

根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、法规的规定，就 (略) 工业园区国际科 (略)         3       号招标文件及其相关投标文件，为 (略) 职责和义务，甲乙双方签订本合同书。

第一条 合同文件

采购合同由以下文件组成，并且顺序在前者优先解释：

（1）本采购合同；

（2）招标文件；

（3）甲方认可的乙方的澄清、说明、保证；

（4）乙方的谈判响应文件、报价书以及附件；

（5）标准、规范和其他有关技术资料、技术要求

（6）其他在本合同签订前双方达成一致意见的文件。

第二条 物料采购估算清单

第三条 合同有效期、采购价款及结算

1、  合同有效期：    11   年  12  月  13  日至   14   年  15  月  16  日（暂定），不含税中标价为       17     元；含税中标价为       18      。合同到期或者 (略) 结束（先到为准），本合同即自动终止。

2、 本合同为固定单价合同，选择计税方法为：□一般计税方法 / □简易计税方法，税率/征收率为 19 %。由于国家税收政策调整的原因，计税方法和税率/征收率等有调整，按照调整后的双方协商确认。合同价款包括但不限于上述货物、包装、运输、管理、维护、保险、利润、税金、检验检测费用、政策性文件规定、 (略) 有风险、责任等各项应有费用及成本。

3、 物料采购估算清单中物料，供需双方依照乙方的中 (略) 结算，在合同期内不得调价；物料采购估算清单以外的物料结算，在满足招标文件和国企采购要求的基础上，乙方应在具有竞争力的优质低价的基础上向甲方供货

4、 结算方式：合同签订生效后，每月按实际送货数量结算，每次送货需经甲方验收合格并在送货单上签字确认。在甲乙双方对每批物料的数量、质量、价格等确认无异的前提下，由乙方根 (略) 门实际采购情况开具对应金额的增值税专用发票，甲方在收到符合财务要求发票后的30日内支付全款。乙方应派专人或使用挂号信件或特快专递等方式及时将发票送达甲方，如逾期送达导致甲方损失的， (略) 有责任，同时甲方有权延迟付款且不承担任何责任。若乙方开具的发票不规范、不合法或涉嫌虚开， (略) 有法律责任。

5、 本合同内容（包括但不限于合同金额等）经双方书面同意变更的，如果变更的内容涉及到开票项目、价款等增值税专用发票记载项目发生变化的，乙方应当依规作废、红冲、重开、补开增值税专用发票。

第四条 货物包装标准

1、乙方应妥善包装货物，适合运输、防潮、防湿、防锈、耐野蛮装卸，任何由于乙方包装不善而造成的损失由乙方负责；

2、 (略) 需 (略) 产生的包装费由乙方供应及承担。

第五条 质量要求和标准

1、乙方保证其供应的货物均是全新的、未用过的，符合国家、 (略) 省及 (略) 市、行业质量标准，还符合包括但不限于：

（1）甲方的质量技术要求及其他技术文件；

（2）乙方在报价文件、质量保证书或企业质量标准及 (略) 作的说明及质量说明（须经过甲方书面认可）；

2、以上要求与标准、标准与标准有不一致的，以质量较高者为准。

第六条 乙方声明和担保

1、乙方 (略) (略) (略) 有，不存在任何质量瑕疵、缺陷，或侵犯任何第三人权利的法律权利瑕疵，这些法律权利包 (略) 有权、知识产权、商业秘密等；

2、因乙方供应的货物发生任何法律争议的，乙方承诺承担由 (略) 法律责任，若甲方因此遭受经济损失的，甲方有权向乙方追偿，追偿的范围包括但不限于向第三方赔偿的费用、应对索赔支出的律师费、 (略) 费用；

3、甲方没有检查和验收，或对不合格的货物在检查、验收中没有发现缺陷的，甲方在验收确认书上签字并不减轻乙方对该批货物的质量保证责任；

4、甲方提供的设计图纸或其他技术文件仅可使用于本合同项下的目的，乙方未获得甲方正式书面同意，不得将甲方提供设计图纸或其他技术文件委托生产的货物销售给第三方也不得委托第三方按照甲方提供设计图纸或其他技术 (略) 或部分产品。如乙方违反该原则，则须支付甲方本合同总价20％的违约金，给甲方造成损失的，还应赔偿该损失。

5、乙方承认本合同内容为商业秘密，不得向任何第三人透露。如乙方违反该原则，则须支付甲方本合同总价20%的违约金，给甲方造成损失的，还应赔偿该损失。

6、无论本合同因何原因解除或终止或 (略) 期间，经甲方要求，乙方应在3日内，将甲方提供的设计图纸或其他技术文件归还甲方或按照甲方要求在甲方监督下销毁，否则甲方有权按照乙方逾期交货的标准要求乙方承担违约责任。

第七条 交货时间

1、交货时间：甲方每月给乙方发送<采购订单>，乙方接到<采购订单>后在7天之内依照甲方<采购订单>的 (略) 需物资送达指定位置（ (略) 商定）， (略) (略) 门仓库管理人员在送货单上书面签收。

2、乙方负责送货至交货地点、卸货、和保管。

3、未经甲方书面或邮件等形式同意，乙方不得提前交货、分批交货，否则甲方有权拒绝接受，由此产生的不利后 (略) 承担。

4、在本合同期内，甲方每次以<采购订单>的形式向乙方订货, <采购订单>是本合同书 (略) 分，对于货物的品种、规格型号、数量、价格以及交货时间，在<采购订单>中均有具体列明。乙方在收到甲方的<采购订单>后，应按要求对商品物料的 (略) 确认盖章并交予甲方，乙方必须在得到甲方的确认和通知后，方可实施供货，否则由此引发的后果，由乙方自负。

5、因紧急或特殊采购的需要，甲方会以电话或其它形式及时通知乙方，乙方应按需送货，不得耽误，因乙方配合不力，所造成的经济损失由乙方承担。

第八条 交货地点和方法              

1、送货方法：乙方送货，新物料送货前应与甲方确认样品；交货前/时所需运输费用、保险费、包装费、装卸费、保管费及验收前／时发生的货物的损坏损失及因包装不善造成的锈蚀、破损、丢失等有关费用均由乙方承担。凡涉及到危险品、化学品的供货，乙方应配备安全送货设施，严禁跑、冒、滴、漏，否则由此导致的一切后果由乙方承担，甲方不承担任何责任。

2、交货地点：乙方交货前，甲方有权按需通知乙方变更交货地点。20

□ 金鸡湖区 (略) ： (略) 市工业园区金鸡湖大道1355号

□ 独墅湖区 (略) ： (略) 市工业园区星湖街328号

□ (略) 总仓库    ： (略) 市工业园区星湖街328号

□ 桑田岛区 (略) ： (略) 市工业园区金鸡湖大道88号

□ 阳 澄 湖 项 目 处   ： (略) 区澄阳路116号

□ 其它（另行提前商定）：                            

3、交货方法：乙方供应货物应满足以下条件并经甲方验收符合 (略) (略) 门仓库管理人员在送货单上书面签收视为乙方完成交货。

（1）按合同约定的货物规格、品质、数量将货物运至甲方指定交货地；

（2）乙方应按需随货向甲方提供了产地证明、质量合格证明、及货物性能、使用、保养中文说明书、认证证书、运输单据、仓储单据等必要资料。

（3）乙方供货符合以上条件的， (略) 提供的货物的开箱率为100%， (略) 有商品均应具备该类商品的功能要求，质量为合格产品。同时有具体的规格型号、 (略) 商和原产地。验收时，甲方有权采取任何适当的检验方式（包括 (略) 进行随机抽样，或委托权威机 (略) 检测，检测费用由乙方承担）进行验收；若验收不符的，则乙方须在指定时间内更换、补充满足质量要求的货物。甲方经验收未发现交货货物不符合合同约定的规格、品质、技术要求、数量、质量标准的，甲方公 (略) 门仓库管理人员应在送货单上书面签收，但该签收不能减低或免除 (略) 应承担的质量保证责任。

（4）送货人员进入科技园内，应服从管理人员的管理，送货车辆必须整洁干净，按序停放。货物的运 (略) 发生的费用由乙方负责与承担。同时，乙方应确认递交的送货单、发票等单据中价格、数量、型号等数据准确无误。

4、若双方对货物质量存在异议的，双方一致同意以  (略) 质 (略)   检测机构检测结果为准。检测费用由申请方垫付，检测结果质量合格的，检测费用由甲方承担。检测结果质量不合格的，检测费用由乙方承担。

第九条 质量保证

1、质量保证期为：甲方公 (略) 门仓库管理人员书面签收之日起1年（按照相关法律法规要求，或某商品制造商承诺的，其质保期长于1年的，以更长的质保期限为准）。

2、乙方保证其供应的货物符合本合同约定的质量要求。其中：

（1）在质量保证期内出现或甲方发现的质量问题，甲方有权通知乙方在24小时 (略) 确认，并免费在48小时内按需作出修理、更换、退货（ (略) 商定）， (略) 有费用由乙方承担。乙方拒绝更换的，甲方有权选择：①降低价款，降低幅度由甲方视质量问题的严重程度决定；或②直接解除合同， (略) 收价款，自行取回货物，支付货物总价的20％作为违约金， (略) 有费用，给甲方造成损失的，还应承担赔偿责任。

（2）若经更换两次，仍发现或出现有质量问题的。甲方仍有权解除合同， (略) 收价款，自行取回货物，支付货物总价的20％作为违约金， (略) 有费用，给甲方造成损失的，还应承担赔偿责任。

（3） (略) 述的质量问题包括但不限于货物不具备应有之功能、货物现存的或潜在的质量瑕疵、缺陷等情形。

（4）若更换货物零配件或货物的，则所更换的零配件或货物的质量保证期自更换并经甲方验收合格之日起重新计算。

3、质量保证期间内因甲方或第三方使用不当或不可抗力而造成的损坏，乙方不承担保修责任，但乙方有 (略) 维修，维修发生的材料零件费、人工费由甲方承担。

4、因乙方供应的货物造成甲方或第三方损失（包括直接损失和间接损失），乙方应全额赔偿上述损失。

5、 (略) 质保义务、售后服务义务的，甲方有权聘请第三方提供，因此而造成的费用、损失风险由乙方承担。

第十条 违约责任

1、甲方迟延付款的，每迟延一天，应承担采购订单总金额的万分之五的违约金。

乙方迟延送货，每迟延一天，承担应送货货款万分之五的违约金。供货迟延送货超过三天的，甲方有权取消该次订货，对应损 (略) 承担。

2、乙方未能按合同规定时间完成交货，或乙方未能在甲方指定时间内完成更换、补货、维修的,每延误一天，按采购订单总金额的千分之三向甲方交付违约金。

3、乙方违反合同中承诺、申明、保证的，造成甲方损失（直接损失和间接损失）的，乙方 (略) 有损失。

4、有下列情形之一，甲方亦有权解除合同。甲方解除合同后，乙方应全额退还甲方已经支付的货款，自行取回货物，向甲方支付采购订单总金额的20%作为违约金， (略) 有费用，给甲方造成损失的，还应承担赔偿责任。

（1）乙方逾期交货超过10天的（不可抗力除外）；

（2）乙方逾期供货达5次；

（3）乙方送货数量不足、包装损坏、运输损坏、质量瑕疵、缺陷的，乙方未能在10天内完成更换、补货的；

（4） (略) 供货物出现数量不足、包装损坏、运输损坏、质量瑕疵、缺陷等情形达到2次的；

（5）乙方供应的货物存在重大质量问题；

（6）乙方有其 (略) 为的。

5、乙方按照该合同应当承担的违约金及其他费用，乙方同意甲方可以扣留相应货款来充抵这些损失， (略) 分，甲方有权继续向乙方追偿。

6、乙方产品质量造成甲方人身或财产损害事故的，应承担由此造成的损失和法律责任。

第十一条 争议解决

凡因本合同或与本合同有关的一切争议，双方应 (略) 协商，协商不成的， (略) (略) 提起诉讼。

第十二条 其他

1、在合同期内，甲方 (略) 业绩评定和综合考核（评 (略) 体系文件不定期改进、更新），按甲方的评定标准打分，不合格则取消其供货资格。

2、 (略) 期间，甲方标段内服务区域的业主提前解除、终止（含到期终止未续约）与甲方的物业服务合同的，则甲方有权提前终止标段内相应服务区域的物料供应服务，且甲方无 (略) 任何补偿和赔偿，但甲方应提前【30】日通知乙方。

3、招标文件中和本合同中物料采购估算清单是采购人根据往年主要物料的采购数量、品类估算而成，对应采购预算亦是估算价格。实际供货过程中，中标人的供货数量、品类将根 (略) (略) 调整（即：中标人的供货数量可能会多余或者少于物料采购估算清单中的工作量，亦可能为0；中标人的供货品类亦可能多余或者少于物料采购估算清单中的主要物料品类）当出现物料采购估算清单以外的同类物料，原则上单价低于1000元的物料可以由中标人直接供货，单价高于1000元的物料则由采购人依照国企采购要求组织比价 (略) 采购，具体以实际为准。以上各类物料采购，无论是否包含在物料采购估算清单中，只要是由中标人供货的，均计入本合同结算，实际结算物料品类、数量、金额等，均以采购人每批次通知送货的实际需求为准。

4、本合同如有未 (略) 过程中出现新情况，双方可以签订补充协议或备忘录予以明确，补充协议或备忘录与本合同具有同等法律效力。

5、本合同一式 * 份，双方各执 * 份，每份具有同等法律效力，自双方盖章之日起生效。

签订时间：   年    月   日                   签订地点： (略) 工业园区

合同附件：物料供应商月度记录表和采购订单

十七、联系方式：

1、 (略) ：

(略) 市 (略) (略) 联系人：许连中、王哲文。

联系电话： *** 传真： ***

地址： (略) 市干将西路120号3号楼四楼 邮编： ***

2、采购单位： (略) 工业园区国际科 (略)

联系人：薛士元           电话： *** 5

十八、信息发布媒体：

1、该信息将在 (略) 、 (略) (略) 发布，成交公告亦是刊登在此媒体，敬请各供应商注意。

(略) 市 (略) (略)

* 日

格式1、

询价响应报价表

询价响应报价表

采购编号：______

报价单位（盖章）：                   联系人：              联系电话：

法定代表人签字或签章：

日期： 年 月 日

格式2、询价响应函

询价响应函

(略) 市 (略) (略) ：

(略)               号询价采购通知，经仔细阅读和研究，我方决定参加，并向贵公司承诺：

1、我方愿意按照询价采购通知的一切要求，提 (略) 有内容，我方 (略) 有设备的提供、运输、装卸、安装、调试、使用培训、售后服务等一切费用，我方承诺响价响应报价不 (略) 价格，否则我方承担一切责任。

2、如果我方的询价响应文件被接受，我 (略) 询价采购通知中规定的每一项要求， (略) 合同的责任和义务，保证按期、 (略) 合同，完 (略) (略) 工作。

3、我方愿意提供采购方在询价采购通 (略) 有资料，也同意向贵方提供贵方可能另外要求的与我方响应有关的任何证据或资料。 (略) 提 (略) 是真实的、有效的，若有虚假，我方愿承担一切责任。

4、我方认为贵方有权决定成交者，还认为贵方有权 (略) 有的供应商成交。

5、我方同意因运输或装卸或吊装过程中的不当，造成货 (略) 的设施、设备等损坏的，采购方有权要求我方全额赔偿。

6、我方愿意遵守询价 (略) 列的收费标准。

7、我方承诺该项报价在递交后保持有效，不作任何更改和变动。我方同意成 (略) 询价采购通知的内容要求和各项承诺及义务的即被视为违约，我方的成交资格将被取消。

8、我方同意若无法按 (略) (略) 为，采购方有权取消我方成交资格。

  9、领取成交通知书后30日内签订合同。

10、如果我方成交，我方愿意在到采购代理机构领取本次询价采购的成交通知书时询价文件要求向采购代理机构支付成交服务费，逾期按 (略) 公布的同期人民币贷款最高利率计付利息；

11、与本次投标有关的通讯地址：

单 位：                           联 系 人：                   

地 址：                           邮政编码：                  

联系电话：                       传 真：                          

供应商：（单位盖章）

单位法定代表人：（签字或签章） 年 月 日

格式3、投标产品配置或技术参数响应对照表

投标产品配置或技术参数响应对照表

采购编号：______

报价单位（盖章）： 联系人： 联系电话：

法定代表人签字或签章：

日期： 年 月 日

格式4：授权委托书

授权委托书

本授权委托书声明： 我 （姓名）     系            （投标单位名称）的法定代表人，现授权委托 （单位名称）的 （姓名）                  （电话：               ）为我公司代理人，以本 (略) 组织实施的编号为        号的询价采购活动。代理人在响应文件、合同 (略) 签署的 (略) 理与这有关的一切事务，我均予以承认。

代理人在授权委托书有效 (略) 有文件不因授权委托的撤销而失效，除非有撤销授权委托的书面通知，本授权委托书自投标开 (略) 完毕止。

代理人无转委托权。特此委托。

响应单位：（公章）

法定代表人：（签字或盖章）

被授权人：（签字或盖章）

年   月   日